（作者：羅麗婭）
人口老齡化必然帶來(lái)失能化，必然激增老年照護(hù)需求。德國(guó)老年照護(hù)體系的發(fā)展經(jīng)歷了萌芽、確立、改革和完善階段，并形成了獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、動(dòng)態(tài)的籌資調(diào)整和充分的供給激勵(lì)等有益經(jīng)驗(yàn)。
德國(guó)老年照護(hù)體系的嬗變
萌芽階段（1994年之前）。1990年，巴登—符騰堡州政府啟動(dòng)了一項(xiàng)涵蓋長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用的倡議，并在聯(lián)邦委員會(huì)提出了對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)進(jìn)行立法的提案。發(fā)起提案的原因之一就是對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)需求者給予社會(huì)援助福利的費(fèi)用支出增加。最初，社會(huì)法典中的《戰(zhàn)爭(zhēng)受害者救濟(jì)法》和《工人補(bǔ)償法》都可以為戰(zhàn)爭(zhēng)受害者及其幸存者、工傷勞動(dòng)者提供照護(hù)服務(wù)福利，但長(zhǎng)此以往容易導(dǎo)致福利資源重復(fù)、服務(wù)對(duì)象不清等。德國(guó)政府開(kāi)始著手確立專(zhuān)門(mén)的長(zhǎng)期照護(hù)法案，并針對(duì)法案內(nèi)容開(kāi)展一系列辯論，例如融資方式確定、給付資格范圍、私人保險(xiǎn)整合等。
確立階段（1994—2005年）。德國(guó)將長(zhǎng)期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)視為具有獨(dú)立屬性的風(fēng)險(xiǎn)，不同于老齡、疾病、工傷、失業(yè)和生育等眾所周知的已有風(fēng)險(xiǎn)，在養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)之外，于1994年頒布專(zhuān)門(mén)的《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》，應(yīng)對(duì)老年人因失能而導(dǎo)致生活支出驟增的風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)“與醫(yī)療保險(xiǎn)同步”原則，它要求凡是參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人們必須參加法定長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，包括雇員、職員、失業(yè)金領(lǐng)取者、社會(huì)救濟(jì)領(lǐng)取者、退休人員、學(xué)生等都被納入其中。德國(guó)的照護(hù)保險(xiǎn)設(shè)計(jì)初衷是覆蓋全體國(guó)民的照護(hù)需求權(quán)，實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，保費(fèi)由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)一半。
改革階段（2006—2009年）。法案實(shí)施之后，民眾爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于認(rèn)知障礙對(duì)象的覆蓋和待遇給付水平的調(diào)整。2006年，德國(guó)開(kāi)始對(duì)照護(hù)需求權(quán)進(jìn)行反思，逐漸覆蓋那些身體機(jī)能良好但精神層面被損傷的群體（如阿爾茨海默癥患者）。2008年7月，德國(guó)實(shí)施了最重要的一次制度改革——頒布《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)改善法》，指出個(gè)人因身體機(jī)能受損而缺失獨(dú)立性、競(jìng)爭(zhēng)性并需要他人協(xié)助時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生照護(hù)需求，這種照護(hù)需求一般是6個(gè)月及以上的長(zhǎng)期性需求。同時(shí)德國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人收入的1.7%上升至1.95%，保險(xiǎn)給付資格由之前的5年參保年限縮短至2年，即只要繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)滿(mǎn)2年，就能獲得申請(qǐng)資格。針對(duì)照護(hù)服務(wù)需求等級(jí)的評(píng)定，德國(guó)設(shè)立醫(yī)療評(píng)定委員會(huì)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的照護(hù)職員和醫(yī)生負(fù)責(zé)完成，并在匹配服務(wù)環(huán)節(jié)建立明確的服務(wù)等級(jí)分值對(duì)應(yīng)區(qū)間，每個(gè)服務(wù)等級(jí)內(nèi)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)、服務(wù)方式都有具體的設(shè)定，保證服務(wù)的精準(zhǔn)性和資源利用的高效性。如果失能程度在六個(gè)月內(nèi)沒(méi)有變化，個(gè)人可以自主選擇現(xiàn)金福利、實(shí)物福利或兩者混合。
完善階段（2010年至今）。德國(guó)照護(hù)保險(xiǎn)的現(xiàn)收現(xiàn)付制籌資模式?jīng)Q定了它堅(jiān)持自負(fù)盈虧。2015年、2016年、2017年，德國(guó)先后通過(guò)頒布《長(zhǎng)期照護(hù)加強(qiáng)法案（第一版）》《長(zhǎng)期照護(hù)加強(qiáng)法案（第二版）》和《長(zhǎng)期照護(hù)加強(qiáng)法案（第三版）》，不斷提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。自2015年開(kāi)始，社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi)率提高0.3個(gè)百分點(diǎn)。其中，0.2%的繳費(fèi)額用于提高保險(xiǎn)待遇；0.1%的繳費(fèi)額用于建立長(zhǎng)護(hù)儲(chǔ)備金，并以央行管理下的專(zhuān)用基金形式設(shè)立，預(yù)計(jì)從2035年開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行使用來(lái)減輕人口變化對(duì)繳費(fèi)率的預(yù)期影響，應(yīng)對(duì)嬰兒潮一代在退休后的繳費(fèi)壓力。2015年，引入了護(hù)老者津貼，家庭成員在10天的緊急短期工作缺勤里可獲得由長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金發(fā)放的替代性工資。政府還提供了無(wú)息貸款用來(lái)彌補(bǔ)最多六個(gè)月的請(qǐng)假收入損失。如果家庭照護(hù)者每周可以提供至少14個(gè)小時(shí)的照護(hù)，那么就可獲得社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)待遇和帶薪休假。
德國(guó)老年照護(hù)體系發(fā)展經(jīng)驗(yàn)
精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)定位是老年照護(hù)體系的發(fā)展前提。老年照護(hù)發(fā)展的關(guān)鍵在于對(duì)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)定位，風(fēng)險(xiǎn)定位決定著后續(xù)如何籌資、如何管理、如何給付等。德國(guó)基于照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立性，充分發(fā)揮政府主導(dǎo)性以推動(dòng)照護(hù)頂層設(shè)計(jì)，通過(guò)頒布《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》等系列法案和設(shè)立醫(yī)療評(píng)定委員會(huì)、照護(hù)咨詢(xún)中心等專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)給予積極回應(yīng)，為老年人織密養(yǎng)老保障網(wǎng)。
動(dòng)態(tài)的籌資調(diào)整是老年照護(hù)體系的持續(xù)保障。德國(guó)基于個(gè)人收入水平的繳費(fèi)系統(tǒng)常常受到政策和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的影響，例如人口老齡化發(fā)展和勞動(dòng)力市場(chǎng)波動(dòng)迫使政府不得不面對(duì)待遇給付、資格范圍和財(cái)政赤字的問(wèn)題。德國(guó)政府以尊重照護(hù)需求權(quán)為中心，選擇定期調(diào)整繳費(fèi)率、重視個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任、設(shè)立中央儲(chǔ)備金等構(gòu)建持續(xù)性的資金保障機(jī)制，及時(shí)優(yōu)化照護(hù)資金籌措規(guī)模。
充分的供給激勵(lì)是老年照護(hù)體系的動(dòng)力來(lái)源。在德國(guó)，家庭是最主要的照護(hù)服務(wù)提供主體。然而，家庭成員的正常工作常常受到照護(hù)工作時(shí)間成本的影響，且長(zhǎng)期繁重瑣碎的照護(hù)工作也給家庭成員帶來(lái)壓力。政府積極關(guān)注如何更好地對(duì)家庭照護(hù)者進(jìn)行政策支持和激勵(lì)，通過(guò)改革法案為家庭照護(hù)者提供更多的社會(huì)支持和價(jià)值，為他們提供法定護(hù)理假、護(hù)理津貼、社會(huì)保險(xiǎn)待遇、咨詢(xún)服務(wù)和培訓(xùn)課程等，積極肯定和持續(xù)激勵(lì)他們的照護(hù)勞動(dòng)付出。
【作者系中國(guó)地質(zhì)大學(xué)（武漢）馬克思主義學(xué)院講師】
鏈接：德國(guó)老年照護(hù)體系的嬗變與啟示 (shehuiwang.cn)
（原載于《中國(guó)社會(huì)報(bào)》2023年10月9日）
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